Nejprve zde zmíním některé pojmy související s leteckými katastrofami.
Mimořádná událost
Mimořádnou událostí je škodlivé působení sil a jevů vyvolaných činností člověka, přírodními vlivy a také havárie, které ohrožují život, zdraví, majetek, nebo životní prostředí a vyžadují provedení záchranných a likvidačních prací. Dále se za havárii provažují případy technických poruch a závad zařízení pro zachycování, skladování, dopravu a odkládání nebezpečných látek.
Skoronehoda
Skoronehoda je havárie či porucha na zařízení, která má potenciál způsobit závažnou havárii, přičemž její následky nedosáhly rozsahu závažné havárie.
Závažná havárie
Závažná havárie je mimořádná, částečně nebo zcela neovladatelná, časově a prostorově ohraničená událost, například závažný únik, požár nebo výbuch, která vznikla nebo jejíž vznik bezprostředně hrozí v souvislosti s užíváním objektu nebo zařízení, v němž je nebezpečná látka vyráběna, zpracovávána, používána, přepravována nebo skladována, a vedoucí k vážnému ohrožení nebo k vážnému dopadu na životy a zdraví lidí, hospodářských zvířat a životní prostředí nebo k újmě na majetku.
Letecká katastrofa
Letecké katastrofy jsou havárie letadel, při nichž dojde k úmrtí lidí a letadlo je většinou zničeno.
Letecké nehody
Letecké nehody je možno dělit na ztrátu řízení a řízený let do terénu. Ztráta řízení je obvykle způsobena technickou závadou či špatnou pilotáží například při špatných meteorologických podmínkách. Řízený let do terénu je způsoben chybou letové posádky nebo řízením letového provozu, kdy dojde ke střetu normálně fungujícího letadla s terénem. V obou případech má největší vliv lidský činitel, nejčastější příčinou leteckých katastrof je tedy selhání člověka.
Rozdělení leteckých katastrof
Incident je v předpisu ministerstva dopravy ČR L-13 (O odborném zjišťování leteckých nehod a incidentů) definován následovně.
„Událost jiná než letecká nehoda, spojená s provozem letadla, která ovlivňuje nebo by mohla ovlivnit bezpečnost provozu. Jedná se o chybnou činnost osob nebo nesprávnou činnost leteckých a pozemních zařízení v leteckém provozu, jeho řízení a zabezpečování, jejíž důsledky však zpravidla nevyžadují předčasné ukončení letu nebo provádění nestandardních (nouzových) postupů. Incidenty v letovém provozu se rozdělují podle příčin na:
-
letové, technické, v řízení letového provozu, v zabezpečovací technice, jiné “
|
Příčiny smrtelných nehod v procentech od roku 1950 do roku 2009 |
|
|
Příčina |
Procenta (%) |
|
Chyba pilota |
29 |
|
Chyba pilota (ve spojení s počasím) |
16 |
|
Chyba pilota (ve spojení s technikou) |
5 |
|
Chyba pilota celkem |
50 |
|
Ostatní lidské chyby |
6 |
|
Počasí |
12 |
|
Mechanická chyba |
22 |
|
Sabotáž |
9 |
|
Další příčiny |
1 |
V tabulce nejsou brány v úvahu letadla s méně než 10 lidmi na palubě, vojenské letadla, soukromé letadla a helikoptéry.
Položka „Ostatní lidské chyby“ zahrnuje problémy ve spojení s ATC, špatné vyvážení letadla, kontaminace paliva či špatné postupy při údržbě.
Podle charakteru a rozsahu lze dělit vzniklé mimořádné události na skoronehody a závažné havárie.
Skoronehody
Plnící společnosti musí mít zajištěn systém hlášení, šetření a odstranění příčin skoronehod dle svých vnitřních standardů. Jejich hlášení, šetření a odstranění je popsáno v provozních řádech jednotlivých letišť.
Závažná havárie
V případě hrozby vzniku závažné havárie nebo přímo závažné havárie se postupuje v souladu s příslušnou kapitolou letištního pohotovostního plánu.
Manažer PHM se podílí na:
-
zpracování hlášení o vzniku závažné havárie
-
zpracování konečné zprávy o vzniku a následcích závažné havárie
Při jakékoliv mimořádné události je nutné okamžitě přerušit výdej LPH z AC do letadla a dále postupovat podle požární poplachové směrnice, požárního řádu, plánu pro případ úniku látek závadných vodám nebo letištního pohotovostního plánu dle povahy mimořádné události.
Kluzák z Gimli
Popis nehody
Název této letecké nehody se odvíjí od kanadského města Gimli, kde bylo provedeno nouzové přistání Boeingu 767 – 200 letecké společnosti Air Canada, 23. července 1983. Letadlo ve výšce 12 500 metrů spotřebovalo všechno palivo, kterým disponoval, a následně oba motory vysadily. Díky zkušenému veliteli letadla (Robert Pearson) letadlo bezpečně přistálo na letecké základně v Gimli a nikdo z 69 lidí na palubě nebyl zraněn.
Kluzák z Gimli
Obrázek č. 8 – Boeing 767 – 200 společnosti Air Canada po přistání v Gimli
Příčina nehody
Tento Boeing byl jedním z prvních letadel, který byl zakoupen poté, kdy Kanada přešla při výpočtech na metrický systém. Proto se množství paliva zobrazovalo v kilogramech namísto liber jako u předchozích modelů.
Necelé tři týdny před nouzovým přistáním v Gimli došlo k závadě na ukazateli stavu paliva. Letadlo s touto závadou mohl zahájit let pouze z letiště, kde neměl dopravce základnu. Množství paliva v nádržích muselo být tedy změřeno manuálně.
Ukazatel stavu paliva nefungoval kvůli vadné cívce na digitálním procesoru. Pozemní plnící personál tento ukazatel pro svou činnost nevyžadoval. Proto bylo zahájeno plnění. Piloti potřebují znát hmotnost paliva, zatímco pozemní personál jeho objem. Při přepočtu objemu na hmotnost paliva je zaveden jednotný vzorec. Technici plnící palivo ve výpočtu použili nesprávně převodní koeficient liber na litry namísto kilogramů na litry. Velitel letadla si chyby ve výpočtu při kontrole nevšiml. V Ottawě si velitel letadla s přihlédnutím ke zvýšenému riziku nefungujícího palivového počítače nechal sice přeměřit objem paliva v nádrži, poté však použil stejný chybný koeficient, takže výsledek souhlasil s očekáváním. Tak brzy po zavedení výpočtu na metrický systém ještě nebylo jasně dáno, kdo v kabině odpovídá za kontrolu stavu paliva po plnění.
Závěr vyvozené z letecké nehody
V případě této havárie naštěstí nedošlo ke ztrátě na životech, ale jen k částečnému poničení letadla. Toto letadlo bylo následně opraveno a bez nehod létalo až do roku 2008. Přesto je možné se z této nehody poučit, aby se již nemohla opakovat.
Kdyby v té době byly zavedené novinky řádně zmapovány a pozemní personál spolu s piloty řádně vyškolen, tento dramatický vývoj nemusel nastat. Dalším faktem, který velmi ohrozil průběh letu, byl nulový výcvik pilotů na přistání s vysazením obou motorů. Tato situace navíc nebyla uvedena ani v letovém manuálu, jeho doplnění bylo dalším z nutných opatření.
Tupolev Tu – 144D (CCCP – 77111)
Popis nehody
Toto známé letadlo při posledním zkušebním letu havarovalo. Tupolevu Tu – 144D (verze D jako Dálkový) asi hodinu po vzletu 23. 5. 1978 z letiště Chabarovsk začal na pravém motoru hořet. Posádka Tupoleva zahájila návrat na letiště a zatočila zpět, současně vypnula oba motory na pravém křídle. Tupolev začal ztrácet výšku a do pilotní kabiny začal pronikat kouř. Následně vysadil jeden motor i na levé straně trupu. Při nouzovém přistání do pole zachytilo letadlo o několik stromů a na konci pole se při nárazu čelní kužel zlomil pod trup letadla a roztrhl prostor kabiny. Zahynuli 2 z 8 členů posádky na palubě.
Příčiny nehody
Primární příčinou bylo protržení palivového potrubí vlivem únavy materiálu, které zapříčinilo únik 8 tun paliva a jeho vniknutí do několika prostorů v pravém křídle. Palubní inženýři si všimli nesprávného zobrazení množství paliva, ale jelikož se podobné výkyvy v zobrazování objevovali častěji, přestali přístrojům důvěřovat a ani velitele letadla o tom neinformovali. Zkušební spuštění APU při podzvukové rychlosti vznítilo nateklé palivo.
Závěry nehody
Nejen díky této havárii byl vývoj Tu – 144 ukončen. Personál nesmí ignorovat opakované výkyvy v zobrazování stavu paliva a rozhodně musí vždy včas informovat velitele letadla, jenž je za průběh letu zodpovědný.
BAe Jetstream 31 N16EJ
Popis nehody
22. 5. 2000 zahynulo při havárii letadla British Aerospace Jetstream 31 všech 17 cestujících a 2 členové posádky. V místě přistání velmi hustě pršelo a byl silný vítr. Při druhém pokusu o přístrojové přiblížení na runway číslo 04 vysadily oba motory a letadlo se zřítilo do kopcovitého terénu jižně od letiště. Bezprostřední příčinou vysazení motorů bylo vyčerpání paliva.
Příčina nehody
Příčinou byla chyba posádky, která si neporozuměla s pozemním personálem plnícím palivové nádrže a nezkontrolovala stav množství paliva. Posádka před vzletem požadovala natankovat 680 l paliva, pozemní personál ovšem natankoval pouze 340 l.
Závěr nehody
Nutná je přísná kontrola a srovnání požadovaného a skutečně natankovaného paliva. Při výcviku pozemního personálu musí být vždy kladeny vysoké požadavky na komunikační schopnosti.
Oficiálním autorem a garantem článku je Tony. Aktualizováno dne 11.2.2023
